Antiarrítmicos

Fármacos antiarrítmicos

Objetivo: Establecer el uso de fármacos antiarrítmicos para prevenir y tratar diversas arritmias cardíacas, mejorando la estabilidad eléctrica del corazón, reduciendo la incidencia de eventos arrítmicos, y minimizando los efectos secundarios, con el fin de mejorar la calidad de vida.

Fuente: https://www.hsbnoticias.com/arritmia-cardiaca-que-es-y-sus-causas/

Las arritmias pueden variar desde hallazgos clínicos incidentales y asintomáticos hasta anormalidades que amenazan la vida. En experimentos celulares y animales se han identificado mecanismos subyacentes de las arritmias cardiacas. Se conocen los mecanismos precisos para algunas arritmias humanas, y el tratamiento puede dirigirse específicamente a esos mecanismos.

Principios de la electrofisiología cardiaca

Video explicando La electrofisiología cardiaca: https://www.youtube.com/watch?v=nLKYcSGKXyc&t=328s

El flujo de iones a través de las membranas celulares genera las corrientes que dan origen a los potenciales de acción cardiaca. Los factores que determinan la magnitud de las corrientes individuales y su modulación por los fármacos incluyen el potencial transmembranario, tiempo desde la despolarización o la presencia de ligandos específicos.

La mayoría de los fármacos antiarrítmicos afectan a más de una corriente de iones, y muchos ejercen efectos secundarios, tales como la modificación de la contractilidad cardiaca o la función autónoma del sistema nervioso. Por tanto, los fármacos antiarrítmicos generalmente ejercen múltiples acciones y pueden ser beneficiosos o perjudiciales en pacientes individuales.

La célula cardiaca en reposo: una membrana permeable a K+

Video explicado el potencial de acción de una célula cardíaca en reposo: https://www.youtube.com/watch?v=HvdO-BFTe4I

Los iones se mueven a través de las membranas celulares en respuesta a gradientes eléctricos y de concentración, y lo hacen no a través de la bicapa lipídica, sino a través de canales o transportadores iónicos específicos. La célula cardiaca normal en reposo mantiene un potencial transmembranario de aproximadamente 80-90 mV negativo para el exterior; este gradiente se establece mediante bombas, especialmente Na+ , K+ -ATPasa, y cargas aniónicas fijas dentro de las células.

Potencial de acción cardiaco

La corriente transmembranaria a través de canales iónicos regulados por voltaje es el principal determinante de la morfología y duración del potencial de acción cardiaco. Los canales son complejos macromoleculares que consisten en una estructura transmembranaria formadora de poros (que puede ser una sola proteína, a menudo denominada subunidad α, o un multímero), así como las subunidades β modificadoras de función y otras proteínas auxiliares.

Para iniciar un potencial de acción, un miocito cardiaco en reposo se despolariza por encima de un potencial umbral, generalmente a través de uniones estrechas mediante un miocito vecino. 

Enfermedades de arritmias genéticas

Las enfermedades de arritmias congénitas raras, como el SQTL y la CPVT, pueden causar muerte súbita debido a arritmias fatales, a menudo en sujetos jóvenes. La identificación de genes de enfermedades no sólo ha resultado en una mejor atención de los pacientes afectados y sus familias, sino que también ha contribuido de manera significativa a nuestra comprensión del potencial de acción normal, los mecanismos de las arritmias y los posibles fármacos blanco antiarrítmico.

Heterogeneidad del potencial de acción en el corazón

La descripción general del potencial de acción y de las corrientes subyacentes debe ser modificada para ciertos tipos de células, principalmente debido a la variabilidad en la expresión de los canales iónicos y de las bombas de transporte de iones electrogénicos. La diversidad resultante de los potenciales de acción en diferentes regiones del corazón juega un papel en la comprensión de los perfiles farmacológicos de los fármacos antiarrítmicos.

Propagación de impulsos y el electrocardiograma

Los impulsos cardiacos normales se originan en el nódulo sinusal. La propagación de los impulsos en el corazón depende de la magnitud de la corriente despolarizante (por lo general corriente de Na+ ) y la geometría y la densidad de las conexiones eléctricas de célula a célula.

Las células cardiacas son relativamente largas y delgadas y están bien acopladas a través de proteínas especializadas de unión de huecos en sus extremos, mientras que las uniones de brecha laterales (“transversales”) son más dispersas. Como resultado de ello, los impulsos se propagan a lo largo de las células dos o tres veces más rápido que a través de ellas.

Mecanismos de las arritmias cardiacas

Una arritmia es, por definición, una perturbación de la secuencia normal de iniciación y propagación de los impulsos. La falla en la iniciación de los impulsos, en el nódulo sinusal, puede dar lugar a ritmos cardiacos lentos (bradiarritmias), mientras que la falla en la propagación normal de los potenciales de acción desde la aurícula al ventrículo resulta en la caída de los latidos (comúnmente conocido como bloqueo cardiaco) y generalmente refleja una anormalidad en el nódulo AV o en el sistema de His-Pur kinje

Se han identificado tres mecanismos subyacentes principales: automaticidad mejorada, automaticidad desencadenada y reingreso. A menudo son mecanismos interrelacionados ya que los latidos anormales originados por un mecanismo pueden provocar otro; por ejemplo, un latido automático desencadenado puede iniciar la reentrada.

Automaticidad mejorada: La automaticidad mejorada puede ocurrir en las células que normalmente muestran despolarización diastólica espontánea —el seno y los nódulos AV y el sistema de His-Purkinje. La estimulación adrenérgica β, la hipocaliemia y el estiramiento mecánico de las células del músculo cardiaco aumentan la pendiente de la fase 4 y así aceleran el ritmo del marcapasos. 

Despolarizaciones posteriores y automaticidad desencadenada: Bajo algunas condiciones fisiopatológicas, un potencial de acción cardiaco normal puede ser interrumpido o seguido por una despolarización anormal. Si esta despolarización anormal alcanza el umbral, es posible que, a su vez, dé lugar a trazos ascendentes secundarios que pueden propagarse y originar ritmos anormales.

Reentrada: La reentrada ocurre cuando un impulso cardiaco viaja por una vía de forma tal que regresa a su sitio original y lo reactiva, perpetuando así la reactivación rápida independiente de la función del nódulo sinusal normal.

Cuando el impulso vuelve a entrar en la aurícula, puede reentrar en el ventrículo a través del nódulo AV, e ingresar a la aurícula a través de la vía accesoria, y así sucesivamente. Este tipo de reentrada, denominado taquicardia reentrante AV, está determinado por lo siguiente:

1. La presencia de un circuito definido anatómicamente.

2. Heterogeneidad de la refractariedad entre las regiones del circuito.

3. Conducción lenta en una parte del circuito.

Clasificación de los fármacos antiarrítmicos  

  

Fuente: https://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/terapeutica/ojo-markov/tratamiento-antiarritmicos-actualizacion

Principios del uso clínico de los fármacos antiarrítmicos

Los fármacos que modifican la electrofisiología cardiaca a menudo tienen un margen muy estrecho entre las dosis requeridas para producir un efecto deseado y aquellas asociadas con los efectos adversos.

1.Identificar y eliminar los factores precipitantes 

Los factores que suelen precipitar las arritmias cardiacas comprenden hipoxia, alteraciones electrolíticas (en especial hipocaliemia), isquemia miocárdica, y ciertos medicamentos. Los antiarrítmicos, incluso los glucósidos cardiacos, no son los únicos fármacos que pueden precipitar las arritmias.

2. Establecer los objetivos del tratamiento

 1) reducción de la respuesta ventricular mediante agentes bloqueadores del nódulo AV tales como digitálicos, verapamilo, diltiazem o bloqueadores β.

 2) restitución y mantenimiento del ritmo normal a través medicamentos como la flecainida o la amiodarona; o

 3) decisión de no implementar la terapia antiarrítmica, sobre todo si el paciente realmente es asintomático. La mayoría de los pacientes con fibrilación auricular también se benefician de la anticoagulación para reducir la incidencia de derrame cerebral independientemente de los síntomas

3. Minimización de los riesgos

Los fármacos antiarrítmicos pueden causar arritmias.

Vigilancia de la concentración en plasma.

Contraindicaciones específicas del paciente.

4. Considerar la electrofisiología del corazón como un “objetivo en movimiento”

Fármacos antiarrítmicos

Adenosina

Fuente :https://enfermeriabuenosaires.com/adenosina-administracion-de-enfermeria/

Efectos farmacológicos

Los efectos de la adenosina están mediados por su interacción con los receptores de adenosina específicos acoplados a proteínas G. La adenosina activa la corriente de K+ sensible a acetilcolina en la aurícula, el seno y los nódulos AV, lo que resulta en acortamiento de la duración del potencial de acción, hiperpolarización y torna lenta la automaticidad normal.

Efectos adversos

Una gran ventaja del tratamiento con adenosina es que los efectos adversos son de corta duración porque el medicamento se transporta a las células y se desamina muy rápido. La asistolia transitoria (ausencia de ritmo cardiaco en absoluto) es común pero usualmente dura menos de 5 segundos y de hecho constituye el objetivo de la terapia

Farmacocinética clínica

La adenosina se elimina tras una semivida de segundos por la captación mediada por un portador, lo que ocurre en la mayoría de las células, incluido el endotelio, seguido del metabolismo por deaminasa de adenosina. La adenosina es, probablemente, el único fármaco cuya eficacia requiere una dosis rápida en bolo.

Amiodarona

Fuente:https://vooyfarma.com/farmacias-similares/medicamentos/amiodarona-tabletas

Efectos farmacológicos

La amiodarona inhibe fuertemente la automaticidad anormal y, en la mayoría de los tejidos, prolonga la duración del potencial de acción. La amiodarona disminuye la velocidad de conducción mediante el bloqueo del canal de Na+ y por un efecto poco conocido sobre el acoplamiento célula a célula que puede ser especialmente importante en el tejido enfermo.

Efectos adversos

La hipotensión por vasodilatación y la depresión del rendimiento miocárdico son frecuentes con la forma intravenosa de amiodarona y pueden deberse en parte al solvente. Puede producirse contractilidad deprimida, pero es inusual, intoxicación.

 

Farmacocinética clínica

La biodisponibilidad oral de la amiodarona es de aproximadamente 30%, presumiblemente debido a la baja absorción. Esta biodisponibilidad incompleta es importante para calcular los regímenes de dosificación equivalentes cuando se hace la conversión de terapia intravenosa a oral.

Digoxina

Fuente:https://medicinaysaludpublica.com/noticias/investigacion/es-efectivo-el-tratamiento-con-digoxina-en-pacientes-con-insuficiencia-cardiaca/17763

Efectos farmacológicos

Los glucósidos digitálicos ejercen efectos inotrópicos positivos y se han usado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca; en la actualidad, se prescriben esporádicamente. Su acción inotrópica es el resultado del aumento de Ca2+ intracelular, que también forma la base de las arritmias relacionadas con la intoxicación por glucósidos cardiacos.

Efectos adversos

Las manifestaciones habituales son arritmias, náuseas, alteraciones de la función cognitiva y visión borrosa o amarilla. La concentración sérica elevada de los digitálicos, la y las anomalías electrolíticas (como hipocaliemia, hipomagnesemia e hipercalcemia) predisponen a los pacientes a las arritmias inducidas por los digitálicos.

Farmacocinética clínica

Los comprimidos de digoxina norteamericana no son totalmente biodisponibles (75%). En algunos pacientes la microflora intestinal metaboliza la digoxina, lo que reduce significativamente su biodisponibilidad. 

Disopiramida

Fuente:https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/dimodan.capsulas/160/101/54421/14

Acciones farmacológicas y efectos adversos

produce un bloqueo similar de los canales de Na+ , pero no prolonga los potenciales de acción cardiaca. A diferencia de la quinidina, la disopiramida racémica no antagoniza los receptores α-adrenérgicos, pero ejerce acciones anticolinérgicas prominentes que son las responsables de muchos de sus efectos adversos.

Farmacocinética clínica

La disopiramida se absorbe bien. La unión a proteínas plasmáticas es dependiente de la concentración, por lo que un ligero aumento en la concentración total puede representar un incremento desproporcionadamente mayor en la libre concentración del fármaco. La disopiramida es eliminada tanto por el metabolismo hepático (metabolito activo débil) como por la excreción renal de fármaco inalterado.

Dofetilida

Fuente:https://es.slideshare.net/slideshow/farmacos-antiarritmicos-clase-3/250533742

Efectos adversos

La torsades de pointes se produjo en 1-3% de los pacientes incluidos en ensayos clínicos donde se aplicaron criterios estrictos de exclusión (p. ej., hipocaliemia) y se utilizó la monitorización continua mediante ECG para detectar cualquier prolongación marcada del intervalo QT en el hospital.

Farmacocinética clínica

La mayor parte de una dosis de dofetilida se excreta intacta por los riñones. En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada, debe disminuirse de la dosis con base en la depuración de creatinina para minimizar el riesgo de ocurrencia de torsades de pointes.

Dronedarona

Fuente:https://gacetamedica.com/hemeroteca/opinion-positiva-europea-para-dronedarona-eylg_441243/

Efectos farmacológicos

Al igual que la amiodarona, la dronedarona es un bloqueador de múltiples corrientes iónicas, incluyendo la corriente de K+ de activación rápida (IKr) del rectificador retardado, la corriente de K+ de activación lenta del rectificador retardado (IK), la corriente de K+ del rectificador de entrada (IK1), la corriente de K+ activada por acetilcolina, la corriente máxima de Na+ , y la corriente de Ca2+ de tipo L.

Efectos adversos

Las reacciones adversas más comunes son diarrea, náuseas, dolor abdominal, vómitos y astenia.

Esmolol

Es un agente selectivo β1 metabolizado por esterasas de eritrocitos y, por tanto, tiene una semivida de eliminación muy corta (9 min). Este se elimina muy rápido, los efectos adversos debido al bloqueo adrenérgico β (si ocurre) se disipan rápidamente cuando se interrumpe la administración del medicamento.

Flecainida

Efectos farmacológicos

La flecainida bloquea la corriente del Na+ y la corriente del K+ rectificadora tardía (IKr) in vitro a concentraciones similares, 1-2 μM. También bloquea las corrientes de Ca2+ in vitro.

Efectos adversos

La flecainida produce pocas dolencias subjetivas en la mayoría de los pacientes; la reacción adversa no cardiaca más común es la visión borrosa relacionada con la dosis. Puede exacerbar la insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes con depresión del rendimiento del ventrículo izquierdo. Los efectos adversos más graves son provocación o exacerbación de arritmias potencialmente letales.

Farmacocinética clínica

La flecainida es bien absorbida. La t1/2 de eliminación es más corta con la acidificación urinaria (10 h) que con la alcalinización urinaria (17 h), pero es suficientemente larga para permitir la dosificación dos veces al día. La eliminación ocurre tanto por excreción renal del fármaco intacto como por metabolismo hepático a metabolitos inactivos.

Ibutilida

Es un bloqueador IKr que en algunos sistemas también activa una corriente de entrada de Na+. El efecto de prolongación del potencial de acción del fármaco puede surgir de cualquiera de los mecanismos.

El principal efecto de la ibutilida es torsades de pointes, que ocurre hasta en 6% de los pacientes y requiere cardioversión inmediata hasta en la tercera parte de ellos. 

El fármaco experimenta un metabolismo de primer paso extenso, por lo que no se usa por vía oral. Es eliminado por el metabolismo hepático y tiene una t1/2 de 2-12 h (promedio 6 h).

Lidocaína

Fuente:https://richmondvet.com.ar/producto/lidocaine/

Efectos farmacológicos

La lidocaína bloquea los canales cardiacos de Na+ tanto abiertos como inactivados. Los estudios in vitro sugieren que el bloqueo inducido por lidocaína refleja una mayor probabilidad de que la proteína del canal de Na+ asuma una conformación no conductora en presencia de fármaco.

 Efectos adversos

Cuando se administra con rapidez una dosis grande de lidocaína intravenosa, pueden ocurrir convulsiones, se observa con mayor frecuencia la ocurrencia de temblor, disartria y niveles de conciencia alterados. El nistagmo es un signo precoz de toxicidad por lidocaína.

Farmacocinética clínica

La lidocaína se absorbe bien, pero se somete a metabolismo hepático de primer paso, extenso, aunque variable; por tanto, el uso oral del fármaco es inapropiado.

Magnesio

Se ha reportado que la administración intravenosa de 1-2 g de MgSO4 es efectiva para prevenir los episodios recurrentes de torsades de pointes, incluso si la concentración sérica de Mg2+ es normal.

Mexiletina

Es un análogo de la lidocaína que se ha modificado para reducir el metabolismo hepático de primer pase y permitir la terapia oral prolongada. Sus acciones electrofisiológicas son similares a las de la lidocaína.

El temblor y las náuseas, los principales efectos adversos relacionados con la dosis, se pueden minimizar tomando los fármacos con alimentos.

La mexiletina sufre metabolismo hepático, que es inducible por fármacos como la fenitoína. Está aprobada para el tratamiento de arritmias ventriculares; sus combinaciones con quinidina o sotalol pueden aumentar la eficacia y reducir los efectos adversos.

Procainamida

Efectos farmacológicos

La procainamida es un bloqueador de canales abiertos de Na+ con un τrecuperación del bloqueo intermedio. También prolonga los potenciales de acción cardiaca en la mayoría de los tejidos, probablemente al bloquear la(s) corriente(s) de salida de K+. La procainamida disminuye la automaticidad, aumenta los periodos refractarios y hace lenta la conducción.

Efectos adversos

La hipotensión y la disminución marcada de la conducción son los principales efectos adversos de las altas concentraciones. La náusea relacionada con la dosis es frecuente durante la terapia oral y puede atribuirse, en parte, a las altas concentraciones plasmáticas de N-acetilprocainamida. La procainamida produce aplasia de médula ósea potencialmente mortal en 0.2% de los pacientes

Farmacocinética clínica

La procainamida se elimina con rapidez por excreción renal del fármaco inalterado y metabolismo hepático. La vía principal para el metabolismo hepático es la conjugación de N-acetiltransferasa, cuya actividad se determina genéticamente, para formar N-acetilprocainamida. Esta última se elimina por excreción renal  y no se reconvierte de forma significativa en procainamida.

Propafenona

Efectos adversos

Los efectos adversos durante la terapia con propafenona incluyen la aceleración de la respuesta ventricular en pacientes con aleteo auricular, aumento de la frecuencia o gravedad de los episodios de taquicardia ventricular reentrante, exacerbación de la insuficiencia cardiaca y los efectos adversos del bloqueo adrenérgico β, tales como bradicardia sinusal y broncoespasmo.

Farmacocinética clínica

Se absorbe bien y se elimina principalmente por metabolismo hepático mediado CYP2D6. 

Quinidina

Efectos farmacológicos 

Bloquea la corriente de Na+ y múltiples corrientes cardiacas de K+. Es un bloqueador de estado abierto de canales de Na+, con un τrecuperación de rango intermedio (∼3 seg); como consecuencia, la duración del QRS aumenta modestamente, por lo general en 10-20%, a dosis terapéuticas.

Efectos adversos

No cardiacos: diarrea, hipocaliemia, trombocitopenia, raras veces hay hepatitis, depresión de la médula ósea y síndrome de lupus, cefalea y tinnitus

Cardiacos: bloqueo marcado del Na+, taquicardias, puede agravar la insuficiencia cardiaca o la enfermedad del sistema de conducción

Farmacocinética clínica

Se somete a un metabolismo oxidativo hepático extenso y aproximadamente 20% es excretado de forma intacta por los riñones. Un metabolito, 3-hidroxiquinidina, es casi tan potente como la quinidina para el bloqueo de los canales de Na+ cardiacos y la prolongación de los potenciales de acción cardiaca.

Sotalol

Es un antagonista no selectivo del receptor adrenérgico β que también prolonga los potenciales de acción cardiaca al inhibir el rectificador tardío y posiblemente otras corrientes de K+.

El sotalol está aprobado para su uso en pacientes con taquiarritmias ventriculares y fibrilación o aleteo auricular. Los ensayos clínicos sugieren que es al menos tan eficaz como la mayoría de los bloqueadores de los canales de Na+ en el tratamiento de las arritmias ventriculares.

Los otros efectos adversos del tratamiento con sotalol son aquellos asociados con el bloqueo del receptor adrenérgico β.

Vernakalant

Es un inhibidor de múltiples canales iónicos y prolonga los periodos refractarios auriculares sin afectar la refractariedad ventricular significativamente. El vernakalant intravenoso tiene una eficacia moderada en la terminación de la fibrilación auricular.

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